患者 26 岁，以「孕 36+2 周，阴道流血 3 小时」为主诉入院。

G1P0 ，无流产史。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。孕期正常产检无殊，多次超声检查未提示胎盘异常。

孕晚期血常规检查结果提示轻度贫血，持续口服补血药物，2 周前血红蛋白 108 g/L，继续口服补血药物纠正贫血。

3 小时前无诱因出现阴道流血，量如月经量，无阴道流水、腹痛。于家中休息后阴道流血量逐渐增多，量多于月经量，有血块，急诊入院。

入院途中自觉阴道流血逐渐减少。入院查体：体温 36.5℃，血压 110/70 mmHg，贫血貌，无宫缩，胎心好，会阴血染。未行内诊检查。

产科超声检查未提示胎儿羊水及胎盘异常。急诊血常规提示血红蛋白 83 g/L。其余化验及检查无异常。电子胎心监测提示胎心基线 140bpm，NST 反应型。

因阴道出血停止，当日值班上级大夫交代继续待产。入院第三日，患者无明显阴道流血，要求出院。

和患者及家属沟通后消毒外阴置入窥器查看宫颈情况，探查阴道可见少量暗红色凝血块，消毒棉清理阴道积血。见宫颈光滑，无赘生物，无活动性出血。

急诊剖宫产发现原因

考虑患者阴道出血原因不明确，不能完全排除胎盘异常导致出血，根据血红蛋白降低程度，估计入院前阴道出血达 1000 ml，近期若再次阴道流血，有终止妊娠可能，给予静脉输注蔗糖铁纠正贫血。

治疗过程中，患者再次出现阴道流血，量逐渐增多，无宫缩，急诊行剖宫产术，术中才发现的真正的原因（可直接在文末查看答案）。

回过头来分析这例「无原因」的产前出血：

这位患者在未明确病因的情况下诊断产前出血。产前出血根据发生的部位分为宫颈以上部位的出血和宫颈以下部位的出血。

宫颈以上部位的出血包括前置胎盘、胎盘早剥、血管前置。

宫颈以下部位的出血包括宫颈糜烂、宫颈息肉等。

前置胎盘为妊娠晚期阴道流血最常见的原因。主要表现为孕晚孕期无痛性阴道流血，超声可协助确诊。

胎盘早剥典型临床表现为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，可伴随胎心率改变，严重时出现休克征象。超声结果可与临床表现不相符。

前置血管是指自由走行于胎膜上、无华通胶保护或胎盘组织营养胎儿的血管跨越子宫颈内口，位于胎先露下方。胎膜早破或临产时，该类无保护的胎儿血管易发生自发性或医源性破裂，胎儿在短时间内可能急性失血性休克及死亡，是围产儿死亡的重要原因之一。