每天查房，都会有一些产妇说，医生我肚子很痛，比生的时候还痛，其实这种腹痛大多为产后宫缩痛，于产后 1～2 出现，持续 2～3 天自然消失，属于产褥期正常的生理变化。然而产后出现的腹痛也可能是合并内外科疾病，比如阑尾炎、胆囊炎等等。

我的一个夜班就遇到了这样的一个产妇

病例回顾：

袁女士，36 岁，孕 8 产 4，人工流产 3 次，因「停经 37+4 周，不规律腹痛 1 小时」2022-8-1 20:58 入院，入院检验：甘油三酯 7.63 mmol/L，其余检验结果无异常。

入院后自然临产，产程顺利，于 2022-8-2 9:43 经阴道分娩一活婴，产时出血约 300 mL，产后无异常。

产后诊断：1. 妊娠合并高脂血症 2. 高龄经产妇  3. G8P5 孕 37+5 周 ROA 顺产一活女婴。

2022-8-4 21:23 小便时突发右侧腹痛，痛感呈持续性，并呕吐大量胃内容物，无头痛、无背部疼痛、无心前区疼痛、无小便疼痛。

查体：体温 37℃，脉搏 98 次/分，呼吸 20 次/分，血压 130/80 mmHg, 血氧 98%，一般状态差，痛苦面容，身体蜷缩，口唇被咬破出血，无肾区叩痛、右侧全腹压痛、反跳痛，无固定压痛点，左下腹无压痛，Murphy 征阴性，无肾区叩痛。

详细询问病史，卵巢囊肿病史不详，自诉有泌尿系结石病史，具体情况不详，否认心脑血管疾病史、否认阑尾炎病史、否认近半年外伤史等。

暂予盐酸消旋山莨菪碱注射液 10 mg 肌注解痉治疗。

鉴别诊断

1. 急性阑尾炎：常常先出现脐周疼痛，数小时后出现转移性右下腹疼痛，伴有呕吐发热，疼痛点局限在 McBurney 点，可能会有弥漫性腹膜炎。此患者发病急骤，右侧全腹疼痛，无固定压痛点，无发热等，排除诊断。

2. 卵巢肿瘤破裂、扭转？：常在体位改变、或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生，典型体征是改变体位后突发一侧下腹剧痛，常班恶心、呕吐甚至休克。肿瘤破裂常在腹部受到重创、分娩、性交等原因引起，此患者不能排除，超声可协助诊断。

3. 泌尿系统结石：突发的一侧下腹疼痛，恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白，血尿，肾区叩痛。此患者不能排除，超声或 CT 可确诊。

诊疗过程

急诊床旁超声、血常规、凝血功能、DD 二聚体、交叉配血，心电监护。

超声提示：右侧腹腔肝肾间隙可见一直径约 11 cm 不均质回声，性质待定。

遂急诊行全腹 CT（23:30）：提示血肿可能性大，血肿与右侧肾脏边界不清，考虑右侧肾周积血。

22:11 急诊血常规：白细胞计数 8.42 × 10^9/L，血红蛋白 113 g/L，血小板计数 247 × 10^9/L，中性粒细胞% 67.8%；

急诊 D-D 二聚体 + 急诊凝血功能：凝血酶原时间 10.2 s，凝血酶时间 16 s，D-二聚体 230 ng/mL，纤维蛋白原 4.73 g/L。

23:30 患者面色苍白，精神淡漠，呼之可应答，眼睑及口唇苍白，末梢血管再充盈时间大于 3 秒，血压 86/53 mmHg，呼吸 30 次/分，心率 135 次/分，结合 CT 结果考虑失血性休克，立即在输血输液抗休克情况下转介入室。

泌尿外科、产科、普外科联合介入室综合分析考虑：肾脏破裂？血管瘤破裂？急诊行腹主动脉造造影发现右侧卵巢动脉瘤破裂，遂行右卵巢动脉栓塞术。

抢救过程中共输注红细胞悬液 12 U，新鲜冰冻血浆 1300 mL，冷沉淀 10 U。术后血常规：HGB 88 g/L，估计腹腔内出血约 2500 mL。

1.什么是动脉瘤？

动脉瘤不是血管里长了肿瘤，而是血管局限性的扩张，血管壁变得非常薄弱，薄弱的地方形成一个球形凸起，像乒乓球一样，被称之为「人体的不定时炸弹」一旦炸开，严重者几分钟内就可死亡。

动脉瘤的病因：包括动脉粥样硬化、高血压、吸烟、动脉的发育不良、感染性疾病、动脉创伤、家族遗传史、多次分娩史等。

卵巢动脉瘤的形成机制：

1. 卵巢动脉在肾动脉起点的稍下方起源于腹主动脉，在血管分叉处血流形成湍流，易形成动脉瘤。

2. 卵巢动脉瘤的形成可能与产后卵巢动脉退化有关。

3.  雌激素及孕激素作用可能引起动脉血管壁重构、弹性破坏，从而促进动脉瘤的形成，妊娠期的血流动力学变化，及产程中腹压的作用，易发生瘤体破裂。

动脉瘤的症状：早期常无症状，当血压控制不良，血管内皮受损，腹压增加等血液流速增加的情况下，动脉瘤就容易破裂，出现相应部位的疼痛如腹痛、头痛、背部疼痛等。

2.动脉瘤的预防？

1.  控制体重、肥胖的人群更容易发生动脉瘤；

2.  减少吸烟或避免吸烟；

3.  有糖尿病者要控制血糖；

4.  控制血压；

5.  防治高脂血症，建议高蛋白、低脂饮食。

3.动脉瘤的检查手段

1. 血管多普勒超声：是确诊及筛查卵巢动脉瘤的常用的影像学手段，无创、廉价、无辐射等优点，尤其适合小动脉瘤的随访，具有较高的敏感度及特异度。

2. CT 血管造影（CTA）：可以准确测量动脉瘤的各项数据，包括动脉瘤的直径、范围、形态、分支血管的通畅性等，是最常用的术前诊断及术后随访手段。

3. 磁共振造影（MRA）：可以作为 CTA 检查禁忌症人群的替代手段，缺点是扫描时间长，不适于于危重病人。

4. DSA：是目前诊断动脉瘤的金标准，对特殊形态动脉瘤具有重要应用价值，尤其是 < 3 mm 的微小动脉瘤，还可以指导术者判断是否可以对动脉瘤实施介入治疗，并对治疗风险进行评估。

5. 高分辨磁共振血管壁成像（HR-VWI）：可以显示动脉瘤的瘤壁大小、部位、形状等特征，主要用于颅内动脉瘤。

4.动脉瘤的治疗

1. 非手术治疗：戒烟是重要且可纠正的危险因素，少数研究显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益，血压控制是目前认为可能减缓动脉瘤的增长速度、降低病

2. 手术治疗：近年有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，可考虑择期手术。手术适应症还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。破裂的急诊手术，不受上述因素的限制。

3. 介入治疗：

  a. 动脉弹簧圈栓塞术，主要是用微导管将弹簧圈送至动脉腔内，使动脉瘤与血液循环阻隔，从而闭塞动脉瘤。

  b. 血流导向装置置入：主要是在动脉瘤载瘤动脉附近释放密网或覆膜的支架，使血液瘀滞形成血栓而使动脉瘤闭塞。

  c. 载瘤动脉闭塞术：闭塞动脉瘤的载瘤动脉。

病例总结

1.  此患者具有发生动脉瘤的高危因素：高脂血症、多产次。

2.  具有腹腔血管瘤破裂的典型症状：剧烈腹痛、腹膜刺激征、腹膜后血肿、休克。

3.  此患者检查手段：腹部 CT，确诊依据：腹主动脉造影。

4.  此患者采取的治疗方式为：动脉弹簧圈栓塞术。

有文献报道，卵巢动脉瘤大多发生于右侧，自发性的卵巢动脉瘤破裂十分罕见，多与经产妇相关，多次妊娠是卵巢动脉瘤发展的一个重要的危险因素。

目前对于卵巢动脉瘤破裂的治疗多选择介入栓塞止血，有文献报道，合理的栓塞方法及使用正确的栓塞剂可以避免卵巢功能减退。

卵巢动脉瘤破裂常发生在产后 5 天内，显著症状是突发腹痛，故产后突发腹痛者，一定要高度重视，及早就医、及早诊断、及早治疗，避免因延误就医而导致休克甚至失去生命。