昨天门诊上来了一位孟女士，30 岁，自述 4 个月前因意外怀孕行人工流产，至今月经仍未复潮，在家测试纸也未怀孕，自己也十分焦虑，既然未怀孕，怎么还不来月经。
来院后给她做了盆腔彩超提示：内膜显示欠清晰，最厚处约 0.47 cm，回声不均，内未见明显异常血流信号。追问孟女士病史，既往有过 2 次人工流产病史，此时高度怀疑是不是发生了人工流产后宫颈或宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）又称为 Asherman 综合征，所以又建议她做了宫腔镜检查，宫腔镜结果确实提示宫腔粘连。
随着女性宫腔操作的增加，宫腔粘连的发生率也逐渐增加，给女性朋友们造成了一定的困扰。
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宫腔粘连是如何发生的？
人工流产时反复的刮宫操作，可致宫颈管、子宫内膜的损伤以及宫腔感染，这是发生宫腔粘连的一个重要的机制。人工流产以及自然流产清宫时，因为妊娠子宫较软，子宫壁较薄，子宫间质细胞疏松、水肿，操作时容易损伤子宫内膜基底层，甚至肌层，继而引起子宫内膜基底层的异常愈合，发生宫腔粘连。
另外，妊娠期母体为适应胚胎免疫力下降，M2 型巨噬细胞和上皮 T 淋巴细胞受到抑制，此时宫腔操作极易导致感染，容易损伤子宫内膜，导致血管再生障碍，进一步导致宫腔粘连的发生。
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宫腔粘连如何诊断？
1. 宫腔镜检查 是诊断 IUA 最准确的方法, 能准确的确定子宫内膜粘连的存在、范围，全面直观的评估宫腔的形态/子宫内膜分布及损伤程度，在条件允许时是首选方法。
图源：作者提供
2. 子宫输卵管造影（HSG）检测 IUA 的敏感性为 75%～81%，特异性为 80%，阳性预测值为 50%，但假阳性率高达 39%，且不能检测到子宫内膜纤维化或 IUA 的性质和程度，可作为筛查实验。
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3. 宫腔声学造影（SHG）：SHG 与 HSG 一样有效，与宫腔镜相比，敏感性为 75%, 阳性预测值为 43%，三维 SHG 的特异性为 87%，但灵敏性低于 70%。
4. 经阴道三维超声检查：可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流情况，可作为初始和预后评估。
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宫腔粘连程度如何划分？
宫腔粘连会对女性患者的月经及生育能力造成不同的影响，严重的 IUA 可能会导致闭经和不孕，因此对宫腔粘连进行分类及分级十分有必要，但是目前国际上尚无统一的宫腔粘连分类标准，不同组织根据自己的实际情况提出了不同的分类标准。
我国目前参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）提出了评分量表结合 IUA 治疗效果及影响因素，同时纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出了中国 IUA 分级评分标准，以来评估患者 IUA 程度及指导治疗。
表 中国宫腔粘连诊断分级评分标准
注：轻度：总分 0～8 分；中度：总分 9～18 分；重度：总分：19～28 分。
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宫腔粘连如何治疗？
宫腔粘连并不威胁生命，因此当出现周期性腹痛、闭经、不孕、反复流产等症状时才需要治疗，治疗的目的是恢复宫腔正常的容积，重建宫腔及宫颈管形态，促进子宫内膜再生修复，治疗相关症状，恢复女性的生育能力。
宫腔粘连的治疗首选宫腔粘连分离手术（TCRA）。
宫腔粘连分离手术注意事项
1. 宫颈术前充分软化。
2. 超声引导下行宫颈管扩张，避免「假道」形成及子宫穿孔，损伤周围其他脏器。
3. 手术器械的选择，如果宫腔粘连较轻，暂未形成大范围片状纤维瘢痕组织，可选择副作用及创伤较小的微型剪刀，可避免对内膜组织的热损伤。如果粘连较重，瘢痕组织较致密，可以选择针状电极，注意分层切开，超声引导下施术，避免切割过深损伤肌层。
4. 手术过程中远观近看，以双侧输卵管开口为水平面，对称分离，利用膨宫液的压力使宫腔恢复正常容积及形态；其次创面要平整，利于后期内膜修复。
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术后如何预防再次粘连？
TCRA 术后大约有 30%～60% 的患者会出现复发，内膜再次粘合在一起，如何预防再次粘连的发生至关重要，也是临床医师不可忽视的问题，但目前尚无最优选择定论。
1. 宫内节育器的使用：IUD 可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少再粘连形成，但也存在内膜局部炎性反应、异常子宫出血，宫腔感染、环嵌顿等风险。
2. 宫腔支撑球囊：利用膨大的球囊可以有效的分离宫腔各壁，防止内膜再次粘合在一起。球囊一般在宜术后立即置入，注入的液体或气体量不宜超过 5 mL，避免过度扩张宫腔引起内膜缺血坏死。放置时间为 5～7 天，既可以使内膜充分生长，又不会避免因为放置时间过长引起宫腔感染。如果粘连较重，术后 2 个月内可以重复行宫腔球囊扩张，避免内膜再次粘连。
3. 生物屏障：透明质酸钠凝胶可防止创面炎性渗出，有利于修复内膜，预防纤维组织形成，同时也起到阻隔内膜的作用，防止再次粘连。
4. 促进子宫内膜修复再生：宫腔粘连术后如何促进子宫内膜修复关系着患者未来的生育能力与月经情况。
目前国际上促进子宫内膜修复的方法很多，最常用的有以下几种：
1）雌激素周期治疗 雌激素可促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复，但临床上雌激素使用剂量尚不统一。
常用方案：雌-孕激素序贯疗法 戊酸雌二醇 4 mg/d 连用 21d，后 7～10d 加用孕激素，疗程 2～3 个周期。雌激素剂量太小起不到作用，剂量过大反而抑制内膜生长，副作用较多。
用药时机：顺着月经周期，如果患者是在月经后半期做的手术，雌激素也应该顺着月经周期，且在她下次来月经之前的 7d 或 10d 加孕激素；如果近期闭经可直接雌激素 4 mg 21d + 7～10d 加孕激素。
2）干细胞及羊膜治疗促进创面修复及子宫内膜生长，目前研究证据仍不足，仍在进一步探索。
3）仿生物电刺激疗法，可通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛，加速血液流动，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，进而改善子宫内膜的血流灌注，促进子宫内膜的修复及生长。
4）阿司匹林等扩血管药物的使用，可以扩张血管，增加血流灌注，促进子宫内膜的增厚，提高妊娠的概率，但术后过早使用时，存在内膜创面出血的情况，不利于内膜恢复。
5. 宫腔粘连较重者，术后应尽早行宫腔镜二探，明确宫腔形态及内膜状态，如有粘连可尽早分离，AAGL 推荐术后 2～3 个月进行宫腔镜检查评估宫腔环境，也有在术后 1 周或 1 月行宫腔镜探查的报道。
科学审核：姚志娜 副主任医师 山东大学附属生殖医院
点评：本文中，作者详细描述了宫腔粘连是如何发生，及宫腔粘连如何诊断及宫腔粘连程度如何划分。Asherman 综合征主要检查是盐水输注子宫造影（SIS）或子宫输卵管造影（HSG）。最终，宫腔镜用于最终诊断和治疗。在宫腔粘连治疗方面，宫腔镜下粘连松解术是治疗粘连的主要方法。无论是重复SIS或HSG，目前都提倡早期干预。由于没有公认的分类系统，治疗结果难以评估。临床中，子宫内膜修复再生占据重要地位，关系着患者未来的生育能力与月经情况，目前国际上有多种促进子宫内膜修复的方法。证据表明，新开发的粘连屏障如透明质酸有望防止新的粘连，防止 Asherman 综合征复发。Asherman 综合征患者，具有较低的宫内妊娠率和妊娠活产率。对于那些成功怀孕的人来说，仍存在较大的并发症风险，包括胎盘植入、出血和子宫切除等。
通过本文的介绍，我们对 Asherman 综合征具有了一定的了解，认识到高危人群 Asherman 综合征的预防具有重要的现实意义。