产后出血（PPH）是一种产科急症，占所有分娩的 1%～10%。PPH 仍然是产妇死亡的主要产科原因。据报道，2015 年，它在全世界造成了 8 万多例产妇死亡。

在过去 20 年中，国际妇产科联盟（FIGO）就 PPH 的管理和治疗提出了至少 9 次建议。随着相关技术的进步及研究的增加，其于 2022 年 5 月进行了再次更新。

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PPH 各协会定义有什么不同？

PPH 仍缺乏统一的公认定义。

1）经典的定义是在分娩后的 24 小时内，阴道分娩出血量超过 500 mL，剖宫产出血量超过 1000 mL。然而，这一定义没有关注出血的临床症状和体征，因此在许多情况下无法早期发现。

2）因此，2017 年，美国妇产科学院（ACOG）将其定义改为失血量大于或等于 1000 mL，或在出生后 24 小时内出现低血容量症状或体征的失血，而无论分娩方式如何。

3）相比之下，英国皇家妇产科学院（RCOG）则根据失血量来定义 PPH，分为轻度 PPH（500 至 1000 mL）和重度 PPH（> 1000 mL）。

然而，在许多情况下，估计失血量仍然不可靠，因此应更多地关注患者的一般临床状况。已经使用了几种评估失血的工具，因为准确的估计将直接影响 PPH 的诊断和管理。许多团体将视觉评估作为失血评估的一部分，但由于它很可能低估出血量，因此建议使用其他工具进行更客观的评估，例如重量测量、直接采血技术和临床参数评估。最近，一些指南将休克指数和产科早期预警系统纳入其评估出血的建议中。

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预防 PPH 的药物如何选择？

1）建议在第三产程中对所有产妇使用子宫收缩剂预防 PPH。建议使用缩宫素 （10 IU IM/IV） 预防阴道分娩和剖宫产中的 PPH。缩宫素应注意冷链保存。

2）在无法获得缩宫素或其质量无法保证的情况下，建议使用其他可用的子宫收缩剂以预防 PPH：

● 如果合适，麦角新碱/甲基麦角新林 200 μg IM/IV；使用前应排除高血压病）

● 口服米索前列醇（400～600 μg）

● 卡贝缩宫素 100 μg IM/IV 

3）与当前标准的缩宫素相比，麦角新碱联合缩宫素或米索前列醇联合缩宫素可作为预防 PPH ≥ 500 mL 时更有效的子宫收缩药物策略。但这是以副作用的高风险为代价的（麦角新碱引起的呕吐和高血压，米索前列醇引起的发热）。

4）在技术熟练的助产士不在场、注射子宫收缩剂和缩宫素不可用的情况下，建议社区卫生工作者和非专业卫生工作者给予口服米索前列醇（400～600 μg）以预防 PPH。

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预防 PPH 的操作建议

1）在没有熟练助产士在场的情况下，不建议使用控制性脐带牵引（CCT）。

2）对于接受预防性缩宫素治疗的女性，不建议将持续子宫按摩作为预防 PPH 的干预措施。

3）建议对所有女性进行产后腹部子宫张力评估，以早期确定宫缩乏力。

4）缩宫素（IV 或 IM）和 CCT 是剖宫产术中建议的胎盘摘除方法，以预防 PPH。

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治疗 PPH 的药物如何选择？

1）静脉注射缩宫素是治疗 PPH 的首选子宫收缩药。

2）如果静脉注射缩宫素不可用，或者如果出血对缩宫素没有反应，建议使用肌注麦角新碱、缩宫素-麦角新林固定剂量或前列腺素药物（包括米索前列醇 800 μg 舌下含服）。

3）对于已经预防性口服米索前列醇 600 μg 的女性，尚无证据证实额外服用 800 μg 米索前列醇治疗 PPH 的安全性和有效性。

4）对于 PPH 患者的初次静脉液体复苏，建议使用等渗晶体，而不是胶体。

5）对于阴道分娩或剖宫产后临床诊断为 PPH 的妇女，建议在诊断出 PPH 后，但在分娩后 3 小时内，除标准的护理外，尽早静脉注射氨甲环酸。

用法：静脉注射 1 g（100 mg/mL）氨甲环酸，剂量为 1 mL/min（即超过 10 min），如果 30 分钟后出血持续，或者如果在完成第一次给药后 24 小时内出血重新开始，则再次给药 1 克。

通过扩大用于 PPH 治疗的氨甲环酸的使用，可以减少因出血导致的孕产妇死亡，对健康公平产生积极影响，并改善处境不利妇女，尤其是 LMIC 的结果。

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除药物外，治疗 PPH 还有哪些方法？

1）子宫按摩是治疗 PPH 的推荐方法。

2）在获得适当护理之前，建议使用双手子宫压迫或外压主动脉治疗阴道分娩后宫缩乏力引起的 PPH，作为暂时措施。

3）如果妇女对子宫收缩药治疗无效，或无法获得子宫收缩药，在排除妊娠物残留和子宫破裂后，建议使用子宫球囊填塞作为一种有效的非手术技术，其可潜在地提高宫缩乏力性 PPH 妇女的生存率。

4）建议使用非气源性抗休克服（NASG）作为临时措施，直到获得适当的护理。

5）不建议使用子宫填塞治疗阴道分娩后的宫缩乏力性 PPH。

6）如果技术和资源允许，子宫动脉栓塞可以是 PPH 的另一种保守治疗措施。

7）如果尽管使用了子宫收缩药和其他可用的保守干预措施（如子宫按摩、球囊填塞）进行治疗，出血仍未停止，则建议使用手术干预措施。手术干预包括使用加压缝合技术、子宫动脉和髂内动脉结扎以及子宫切除术。

首要任务是在患者因灌注不足而出现凝血问题和器官损伤之前止血。应首先尝试保守的方法，如果这些方法不起作用，应迅速转向更具侵入性的方法。

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总结

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监测

休克指数定义为心率与收缩压的比值，使用简单。与其他生命体征相比，它具有更好的预测能力，因为它可以检测到母亲心血管系统的急性变化，并作为预测不良结局的早期标志物。

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预防

证据继续支持缩宫素作为预防所有 PPH 的一线药物。

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治疗：

1）患有 PPH 的女性应在分娩后 3 小时内尽快接受 1 g 氨甲环酸（100 mg/mL，静脉注射 1 mL/min）。如果 30 分钟后持续出血或在第一次给药后 24 小时内重新开始出血，则应静脉注射第二剂 1 克。无论出血原因或分娩方式如何，除常规治疗外（包括药物、非手术和手术干预），还应使用氨甲环酸治疗 PPH。

2）非气源性抗休克服（NASG）是一种有效的非手术装置，应该在每个医疗机构中使用。NASG 作为 PPH 时恢复血流动力学稳定性的临时措施，可降低发病率、死亡率和低血容量性休克，在 LMIC 中具有特别重要。虽然仍需进行大量研究以提高对实施问题的认识，但专业协会和国家及国际准则应继续鼓励 NASG 用于难治性 PPH 的管理。

3）子宫球囊填塞（UBT）是一种有效的非手术技术，在高质量 PPH 护理（集束 PPH 干预措施）的背景下，当由经过适当培训的人员快速使用经过验证的设备时，可提高难治性 PPH 患者的生存率。国家和国际指南应包括在 PPH 管理中使用 UBT。

4）介入放射学可用于 PPH 的预防和治疗，无论是在分娩前、已知胎盘异常和植入的情况下，还是在患者分娩后出血的情况下。子宫动脉预防性插管和栓塞可被视为一种重要的治疗策略，通过控制失血量，安全有效地降低母婴发病率和死亡率。

5）无论选择何种加压缝线，产科医生都必须首先快速识别 PPH，安全地给予子宫收缩药，并在需要时紧急加压缝合。在术后即刻，应监测女性并发症，如子宫出血、子宫积脓和子宫粘连。最重要的是产科医生利用药物和手术干预措施控制出血、稳定产妇生命体征和降低产妇发病率的能力。

PPH 是一种严重威胁生命的产科急症，及早发现这种情况会导致更好的结果。在药物治疗无法控制出血的情况下，有几种手术选择。

到目前为止，还没有随机对照试验评估这些技术，也没有比较各种技术的优势，所有数据都是基于病例报告和病例系列研究。此外，这些方法的使用在很大程度上取决于每个机构提供的设施以及护理人员的技能和对程序的熟悉程度。因此，应努力更好地培训所有护理人员掌握这些救生技术。由于缺乏对这些病例的长期随访，这些手术后的未来生育率仍然被低估。未来，更多的研究应该针对这些手术技术，避免更多不恰当的手术，从而改善孕产妇和围产期结局。

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复苏

损伤控制性复苏（DCS）是复苏和手术干预的结合，目的是控制止血和恢复正常生理。这些技术已被证明适用于产科，在控制难治性 PPH 和降低危重患者死亡率方面取得了令人满意的结果，特别是在传统治疗与高失败风险相关的患者中。DCS 是一种治疗重度 PPH 的有效方法，因此必须广泛开展适当的培训才能实施这项技术。

1、PPH 复苏的基本建议包括给予 500 mL 的小剂量晶体，检查临床症状并寻求改善，以及使用平衡晶体溶液，如乳酸林格氏溶液，该溶液优于富氯溶液。低血压复苏的目标血压是收缩压为 80～90 mmHg，平均血压为 50～60 mmHg。

2、在止血复苏中，使用的晶体越少，相反，输血置换开始得更早，输血比例较高（1:1:1）。在大量输血过程中，血清纤维蛋白原的目标靶点为 150～200 mg/dl，冷沉淀的通常剂量为 10 单位；据估计，这将使血清纤维蛋白原升高 100 mg/dl。大规模输血的方案在每个机构都应该是具体的。医生应熟悉医院的方案和建议。

但是需要强调的是，这些 FIGO 建议并不是 PPH 管理指南或规定性协议的唯一来源。它们旨在通过为 PPH 环境中的决策提供基于证据的框架来帮助利益相关者。医生或其他从业者根据患者的临床表现和可用的诊断和治疗资源做出的临床判断应始终告知临床程序和治疗计划的选择。