作为产科医生，遇到上述问题你会怎么回答？

随着多学科协作诊疗越来越完善，产科医生不仅需要熟悉产科疾病，更需要具备跨学科的知识储备和诊断能力。

据统计，我国成人风湿病患病率为 11.6%～46.4%，女性相对男性来说更为普遍^[1]。患有风湿疾病的女性一旦合并妊娠，情况往往变得十分棘手。

除了风湿病本身，此类孕妇还面临着多种严重的产科并发症，比如习惯性流产、子痫前期、小于胎龄儿、胎儿宫内窘迫和早产等。

那么作为产科医生要特别关注哪些风湿疾病？产检又有何特殊性呢？本文针对这些问题进行了梳理。

一、妊娠期高发风湿疾病重点关注要点梳理

1. 系统性红斑狼疮（SLE）

约 20%~30% 的 SLE 患者可能发生妊娠期高血压疾病，其中最常见的是子痫前期。而既往有高血压病史或孕前即存在肾功能不全的患者更易发生^[2]。

重度妊娠期高血压可能导致卒中、心力衰竭、肾功能衰竭、子痫甚至死亡。应加强监测母亲血压以及 24 小时尿蛋白定量等检测。

对于既往有高血压病史或孕前即存在肾功能不全的高危患者，应每日监测血压，并提醒患者关注是否存在持续头痛、视物模糊、右上腹或上腹痛等子痫前期的症状，同时在孕 28～32 周期间适当增加产前检查的频率^[3]。

对于重度妊娠期高血压患者，必要时需及时分娩终止妊娠。降压药物治疗可将母亲血压控制在一个相对安全的范围内直至分娩。其中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物禁用，因为它可使胎儿出现严重的先天畸形^[4]。分娩时和产后应使用硫酸镁预防子痫。

另外，还需要关注 SLE 患者胎盘功能不全的问题，它往往与妊娠期高血压疾病相关，可能引起胎儿宫内生长受限和呼吸功能不全，最终导致胎儿窘迫和死亡^[2]。

2. 类风湿关节炎（RA）

关于 RA 女性孕期用药，糖皮质激素可用于孕期疾病没有改善的患者。甲氨喋呤和来氟米特禁用。TNF 抑制剂，尤其是多项指南推荐的培塞利珠单抗可用于围孕期全程 RA 的治疗^[5][6]。

3. 抗磷脂综合征（APS）

APS 的产科管理与 SLE 类似。妊娠期高血压疾病和胎盘功能不全也是 APS 患者的重点问题。其中重度胎盘功能不全在 APS 母亲中较 SLE 更为常见。

二、妊娠合并风湿疾病产检注意要点梳理

1. 产前检查及实验室检查^[7]

对于首次产检的风湿病孕妇，通常会接受血象、肾功能、产前筛查等方面的检查和评估，产前检查频率应高于普通孕妇。

此外临床上鉴别狼疮肾炎和子痫前期十分困难，两者都可以表现为蛋白尿、高血压和多脏器功能衰竭。实验室检查能帮助鉴别（详见表 1），但确诊仍需依赖肾脏病理活检。

表 1 SLE 和子痫前期的实验室鉴别检查^[7]

注：+ 表示该检查有助于疾病诊断的程度。

2. 产科超声检查及胎心监测

所有风湿病孕妇均应接受产科超声检查以明确孕周并监测胎儿发育情况。曾有孕中期胎儿宫内窘迫或死亡病史的孕妇应提前接受检查。胎儿生长受限和羊水不足提示可能存在胎盘功能不全，则需要更频繁的超声评估。具体如下：

➣ SLE

孕 18～20 周时应每 3～4 周进行 1 次产科超声检查以明确有无胎儿生长受限或羊水过少^[3]，并进行胎心监测以及时发现胎儿缺氧。孕 24 周起应密切监测胎心。

➣ APS

孕 20 周起即应开始产科超声检查以明确有无胎儿生长受限或羊水过少。孕 23～24 周起应密切监测胎心。

三、小结

优化风湿病孕妇的孕期管理需要产科和风湿科医师的共同努力。通过使用多种临床检查及监测和治疗手段，风湿病已不再是此类孕妇妊娠及分娩的禁忌症。